PENGKAJIAN DATA DASAR
Pengkajian merupakan tahap awal proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data
dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.
Tahap pengkajian merupakan pemikiran
dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.
Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat
penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu.
Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan
mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan
terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
Data Fokus adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien.
Fokus Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tidak sama
dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis,
sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap
masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga
fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap
masalah-masalah aktifitas harian.
Pulta (Pengumpulan Data)
Pengumpulan data adalah pengumpulan
informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan
masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien
masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara
terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).
Tujuan Pengumpulan
Data
1.
Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2.
Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3.
Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4.
Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
adalah data yang didapatkan dari
klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide
klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah,
ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
adalah data yang dapat diobservasi
dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium,
raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan
darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap
guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau
makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien
tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan
pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak
mau makan.
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka
perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya
apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya
validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa
kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka
perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada
observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu
diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan
makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa
klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan
bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan
kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat
pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif
biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga
menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi
dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data
yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap
masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber Data
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data
(primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien.
2. Sumber data
sekunder
Orang terdekat, informasi dapat
diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien
mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang
menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak
sadar.
3. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim
kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.
2. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan
perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi
yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan
untuk menentukan rencana tindakan medis.
3. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi
dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa
medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut
dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
4. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif
yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan
diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
keperawatan.
5. Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari
pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada
perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
6. Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien
yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan
masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
Metoda Pengumpulan Data
1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
4. Studi Dokumentasi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar